REFERENCIAS, ESTUDO DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO


Tist Teste ( Teste de inclinação )



II-LAUDO:

ESPAÇO PARA O LAUDO

II-METODOLOGIA:

Em seu consentimento informado, o(a) paciente foi devidamente informado(a):

  • Que, caso tenha apresentado COVID-19 e esteja recuperado(a), sem sintomas e clinicamente estável, deve aguardar no mínimo trinta dias após a recuperação para realizar o exame;
  • Que o exame será realizado em um ambiente tranquilo, com temperatura controlada em torno de 20ºC;
  • Que a equipe médica segue rigorosos protocolos de limpeza das superfícies de contato;
  • Que é necessário jejum total de 4 horas para líquidos e 6 horas para alimentos sólidos antes do exame .

Durante o exame, será realizado o acompanhamento contínuo da frequência cardíaca (FC) através de eletrocardiograma digital de 12 derivações (ECG PC12, MICROMED) e da pressão arterial (PA) de forma não invasiva com um esfigmomanômetro digital (TEB). Os registros da FC e da PA serão feitos a cada minuto enquanto o(a) paciente estiver em repouso deitado(a), durante a inclinação e após o retorno à posição deitada. Será utilizada uma mesa especial que pode ser inclinada, com apoio para os pés e cintos de segurança .

O exame será conduzido nas seguintes fases :

  1. Fase Inicial: O(A) paciente permanecerá deitado(a) de costas em repouso por até 10 minutos.
  2. Fase de Estresse Ortostático: Após a fase inicial, a mesa será inclinada até 70º, simulando a posição em pé.
  • Protocolo Potencializado: Se necessário, após 10 minutos nesta posição, será administrado um medicamento (nitrato sublingual - Isordil) na dose de 1,25mg para aumentar a sensibilidade do teste. Esta fase durará de 30 a 40 minutos ou até que ocorra um desmaio.
  • Protocolo Não Potencializado: Caso a medicação não seja utilizada, a fase de inclinação será mantida por 30 a 40 minutos ou até que ocorra um desmaio.
  1. Fase de Sensibilização do Seio Carotídeo: Se não ocorrer desmaio durante a fase de inclinação e o(a) paciente tiver mais de 40 anos, ainda na posição inclinada, será realizada uma leve massagem nos seios carotídeos (bilateralmente por 5 segundos).
  2. Fase Final: A mesa será retornada à posição horizontal, e o(a) paciente permanecerá deitado(a) de costas em repouso por até 10 minutos.

III-CONSIDERAÇÕES GERAIS / ESCLARECIMENTOS:

O Tilt Test (também conhecido como Teste da Mesa Inclinável ou Teste de Esforço Ortostático), descrito pela primeira vez em meados dos anos 80 por Kenny e colaboradores, é um exame não invasivo utilizado principalmente para investigar a síncope vasovagal (desmaio comum) . Ele permite avaliar, em um ambiente controlado, a predisposição individual a desmaios causados por um desequilíbrio no sistema nervoso que controla a pressão arterial e os batimentos cardíacos, através do estímulo da mudança de postura gerado pela inclinação da mesa . O exame documenta em tempo real os eventos que ocorrem antes, durante e após um possível desmaio .

A sensibilidade do teste pode chegar a 80% e a especificidade a 90% quando utilizado o protocolo com a administração de medicamentos como o nitrato sublingual 3. A utilização desses medicamentos pode aumentar a chance de identificar o problema, mas pode diminuir a precisão do teste, conforme recomendado pelas diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com arritmias cardíacas publicadas em +552131385050. O Tilt Test é considerado seguro quando realizado na ausência de causas cardíacas ou neurológicas para o desmaio .

Um resultado positivo no Tilt Test é definido pela ocorrência de pré-síncope (sensação de que vai desmaiar) ou síncope (desmaio) induzida pela inclinação, associada à queda da pressão arterial, com ou sem diminuição dos batimentos cardíacos (menos frequentemente, parada dos batimentos) 3 No entanto, de acordo com o consenso europeu de Síncope de 2009, o diagnóstico de síncope causada por problemas no sistema nervoso só pode ser feito quando não há doenças do coração ou dos nervos associadas . O uso contínuo de medicamentos para o coração pode interferir no resultado do exame . É muito importante que os achados do Tilt Test correspondam aos sintomas que o(a) paciente apresenta no dia a dia para evitar resultados que indiquem um problema que, na verdade, não existe . A utilidade do Tilt Test é maior em pacientes com suspeita de Síncope Vaso Vagal quando os desmaios acontecem com frequência .

A resposta normal do corpo ao Tilt Test inclui um aumento da frequência cardíaca de 10 a 15 batimentos por minuto e um aumento da pressão arterial sistólica (o valor mais alto da pressão) maior que 10 mmHg .

Para melhor compreensão, seguem algumas definições importantes :

  • Perda da consciência: É um estado em que a pessoa não tem noção de si mesma e do que está acontecendo ao seu redor, sendo incapaz de responder a estímulos.
  • Síncope: É a perda completa e passageira da consciência, não causada por trauma, com recuperação espontânea. A causa básica é a diminuição temporária do fluxo sanguíneo para o cérebro, levando à perda do tônus muscular e queda.
  • Pré-síncope: São os sintomas que aparecem antes do desmaio, como tontura intensa, alterações na visão (visão em túnel ou escurecimento), e diferentes graus de alteração da consciência sem perda total. A pré-síncope pode evoluir para síncope ou desaparecer sem que o desmaio ocorra.
  • Pseudo-síncope (Pseudo-síncope psicogênica): É uma condição em que a pessoa parece perder a consciência, mas não há uma causa física real, como diminuição do fluxo sanguíneo ou problema na função cerebral. Acredita-se que seja uma resposta do corpo a um sofrimento emocional ou psicológico. É uma reação involuntária e não deve ser confundida com fingimento. A pseudo-síncope psicogênica e as pseudoconvulsões podem ser a mesma condição. Algumas características podem sugerir esse diagnóstico, como episódios frequentes e longos (5 a 20 minutos), olhos cerrados, ausência de palidez ou suor excessivo, movimentos bruscos dos membros que não parecem convulsões, e geralmente poucos ferimentos, com pulso, pressão arterial e eletroencefalograma normais.
  • Intolerância Ortostática: É um termo geral para um conjunto de sintomas que incluem tontura frequente, palpitações, tremores, fraqueza, visão embaçada, dificuldade para fazer exercícios e cansaço ao levantar. Esses sintomas podem ocorrer com ou sem aumento dos batimentos cardíacos ao levantar (taquicardia ortostática), queda da pressão arterial ao levantar (hipotensão postural) ou desmaio. Pessoas com intolerância ortostática apresentam um ou mais desses sintomas ao tentar ficar em pé.
  • Síncope cardiovascular: É causada por problemas no coração, como batimentos cardíacos muito lentos (bradicardia), muito rápidos (taquicardia), pressão arterial baixa devido a problemas no bombeamento do sangue, bloqueio do fluxo sanguíneo, dilatação dos vasos sanguíneos, rompimento de vasos sanguíneos ou outros problemas cardíacos.
  • Síncope por Resposta Neuro Mediada / Reflexa: É um desmaio causado por um reflexo que leva à dilatação dos vasos sanguíneos, diminuição dos batimentos cardíacos ou ambos.
  • Síncope reflexa Vasovagal: É o tipo mais comum de desmaio, geralmente benigno, mas se ocorrer com frequência, pode prejudicar a qualidade de vida e aumentar o risco de outros problemas, especialmente em idosos com outras doenças associadas, devido a quedas com ferimentos graves. Envolve mecanismos desencadeados por emoção, dor, calor, estresse ao ficar em pé ou sentado (menos comum) e geralmente aparece pela primeira vez na adolescência. Os sintomas mais comuns antes do desmaio vasovagal são palidez, náuseas, dor abdominal, fraqueza, suor, visão turva e tontura, mas algumas pessoas não apresentam nenhum sintoma antes do evento. Pode ser classificada em subtipos (VASIS II 2000) :
  • Tipo I - Mista: A frequência cardíaca aumenta inicialmente e depois cai no momento do desmaio, mas a resposta do coração não cai abaixo de 40 batimentos por minuto e, se cair, não dura mais de 10 segundos. A pressão arterial cai antes da frequência cardíaca.
  • Tipo II a - Cardioinibitória sem assistolia: A frequência cardíaca aumenta inicialmente e depois cai para menos de 40 batimentos por minuto por mais de 10 segundos, mas não ocorre parada dos batimentos por mais de 3 segundos. A pressão arterial cai antes da frequência cardíaca.
  • Tipo II b - Cardioinibitória com assistolia: A frequência cardíaca aumenta inicialmente e depois cai para menos de 40 batimentos por minuto por mais de 10 segundos, e ocorre parada dos batimentos por mais de 3 segundos. A pressão arterial cai ao mesmo tempo ou antes da frequência cardíaca. É importante lembrar que a forma cardioinibitória da síncope é causada por uma resposta do sistema nervoso (através do nervo vago) que leva à diminuição dos batimentos ou parada do coração, e não por um problema primário na formação e condução dos impulsos elétricos no coração.
  • Tipo III - Vasodepressora: A frequência cardíaca aumenta progressivamente e não cai mais de 10% do valor máximo no momento do desmaio. A pressão arterial cai, causando o desmaio (redução maior que 50 mmHg do valor registrado antes do desmaio).
  • Síncope reflexa por hipersensibilidade do seio carotídeo (síndrome do seio carotídeo): Desmaio causado pela estimulação do seio carotídeo (por exemplo, ao fazer a barba, usar golas apertadas ou gravatas), relacionado a um problema no sistema nervoso autônomo e não ao mecanismo vasovagal, comum em homens com mais de 40 anos. Pode ser classificada em subtipos:
  • Resposta cardioinibitória (parada dos batimentos por mais de 3 segundos).
  • Queda significativa da pressão arterial (maior que 50 mmHg).
  • Mista (combinação dos dois).
  • Síncope reflexa situacional: Desmaio associado a uma ação específica, como tossir, rir, engolir, urinar, evacuar ou tocar um instrumento de sopro. Esses desmaios estão diretamente ligados a funções físicas específicas.
  • Hipotensão postural / ortostática (OH): Queda da pressão arterial sistólica (o valor mais alto) de 20 mmHg ou mais (ou 30 mmHg ou mais em pacientes com pressão alta quando deitados) ou da pressão arterial diastólica (o valor mais baixo) de 10 mmHg ou mais ao assumir a posição em pé, geralmente causada por fatores como desidratação ou medicamentos. Pode ser classificada em subtipos:
  • Imediata: Diminuição rápida da pressão arterial em até 15 segundos após ficar em pé, com sensação de que vai desmaiar ou desmaio.
  • Clássica: Redução da pressão arterial que se mantém baixa dentro de 3 minutos após levantar.
  • Retardada: Redução da pressão arterial que leva mais de 3 minutos para se desenvolver ao ficar em pé. A queda da pressão geralmente é gradual até atingir um nível crítico.
  • Neurogênica (Hipotensão Ortostática Neurogênica): Um tipo de OH causado não apenas por fatores ambientais (medicamentos, perda de líquidos), mas também por um problema no sistema nervoso autônomo (desautonomia) devido a doenças como atrofia de múltiplos sistemas, falha autonômica pura, doença de Parkinson e problemas nos nervos periféricos causados por doenças como diabetes. Pode se manifestar como o tipo clássico ou retardado (mais comum).
  • POTS - Síndrome da Taquicardia Ortostática Postural: Condição desencadeada pelo acúmulo de sangue nas pernas ao ficar em pé (durante o exercício, após as refeições e após repouso prolongado), induzida por medicamentos (por exemplo, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepressivos), por diminuição do volume de sangue (hemorragia, diarreia, vômito, etc.) e por problemas no sistema nervoso autônomo (doença de Parkinson, diabetes, amiloidose, entre outros). Embora desmaios possam ocorrer em pacientes com POTS, são relativamente raros. Três critérios devem ser preenchidos para o diagnóstico:
  • Sintomas frequentes ao ficar em pé (por exemplo, tontura, palpitações, tremores, fraqueza, visão turva, dificuldade para fazer exercícios e cansaço).
  • Dificuldade para pensar com clareza.
  • Aumento da frequência cardíaca em 30 batimentos por minuto ou mais (ou 40 batimentos por minuto ou mais em pessoas de 12 a 19 anos) ao passar da posição deitada para a em pé, ou manutenção da frequência cardíaca acima de 120 batimentos por minuto.
  • Não apresentar critérios para Hipotensão Postural.
  • Incompetência Cronotrópica: Durante a inclinação da mesa, não ocorre um aumento da frequência cardíaca maior que 10% dos valores registrados antes da inclinação.

IV INDICAÇÕES NÃO RECOMENDADAS DO TILT -TEST em pacientes:

  • Com hipotensão postural (queda da pressão ao levantar) detectada no exame físico;
  • Com histórico de transtorno de conversão (histeria) ou síndrome do pânico;
  • Que tiveram ataque isquêmico transitório (AIT), acidente vascular encefálico (AVE) ou infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses;
  • Com estreitamento importante da válvula aórtica (estenose aórtica moderada a grave);
  • Com pressão alta nos pulmões (hipertensão pulmonar);
  • Com doença grave ou instável das artérias do coração (coronarianas) e/ou do cérebro (cerebrovasculares);
  • Para tentar prever ou avaliar a resposta ao tratamento médico da síncope vasovagal;
  • Grávidas.

V- DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2016

TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)

Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  1.  Síncope recorrente (desmaios frequentes) na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para avaliar se a causa é um problema no sistema nervoso e cardiovascular; 
  2. Síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após descartar que a causa do desmaio seja um problema do coração; 
  3. Quando identificar se o paciente tem predisposição a desmaios por problemas no sistema nervoso e diferenciar entre esse tipo de desmaio e desmaios causados por mau funcionamento do sistema nervoso autônomo pode influenciar o tratamento; 
  4. Desmaio de causa desconhecida que ocorreu em uma situação de alto risco de trauma físico ou que pode ter implicações no trabalho do paciente.

VI - Referência Bibliográfica:

  1. M. Brignole, C. Menozzi, A. Del Rosso, S. Costa, G. Gaggioli, N. Bottoni, P. Bartoli and R. Sutton. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Europace +552131385050, 66-76.
  2. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).
  3. Teste de inclinação (tilt-test) - do necessário ao imprescindível. Paulo Gonçalves Macedo, Luiz R. Leite, Leopoldo Santos-Neto, Denise Hachul. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3):+552131385050.
  4. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope - JACC (Journal of the American College of Cardiology), +552131385050, Volume 70, Edição 5, Páginas e39-e110
  5. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2018)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)
  6. Consentimento informado na prática médica | - CFM, acessado em março 18, 2025, https://portal.cfm.org.br/artigos/consentimento-informado-na-pratica-medica/
  7. RECOMENDAÇÃO CFM Nº +552131385050, acessado em março 18, 2025, https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf

CONSENTIMENTO INFORMADO ESCRITO 0 Identificação do doente Nome do procedimento: Tilt Test, acessado em março 18, 2025, https://www.ulssm.min-saude.pt/wp-content/uploads/+552131385050_CIE_TILT_2024.pdf